第023章 急诊查房与带教时光

  九月的第三个周三，清晨七点四十分，江州县医院急诊科的交接班室已经坐满了人。

  每周三的教学查房是科室雷打不动的传统，但今天的气氛却格外不同——这是刘教授返回省城、赵主任去卫健委挂职后，陆涛第一次独立主持全科大查房。

  交接班室里弥漫着淡淡的咖啡香和消毒水气味。

  规培生们一个个正襟危坐，特别是今年新来的王明，这个刚从医学院毕业不久的年轻人，手指紧紧攥着笔，崭新的笔记本上已经密密麻麻写满了预习笔记，字迹工整得近乎刻板。

  几个年轻护士在角落里低声交流着夜班病人的情况，不时抬头瞄一眼站在白板前的陆涛，眼神中带着好奇和几分审视。

  陆涛今天特意穿了一件熨烫平整的白大褂，领口的扣子一丝不苟地系着。

  他站在白板前，目光平静地扫过台下二十多张面孔——有资历深厚的主治医师，有经验丰富的护士，更多的是眼神中带着紧张和期待的年轻规培生。

  “今天查房的重点，是症状不典型的急腹症鉴别诊断。”

  陆涛转身，用马克笔在白板上写下几个关键词：腹痛、体征隐匿、高危因素，“特别是那些容易被表象掩盖的危重病例，比如腹主动脉夹层、坏死性胰腺炎、肠系膜血管栓塞等。这些疾病一旦误诊或延误，后果不堪设想。”

  他的声音不高，但清晰沉稳，在安静的交接班室里回荡。

  台下响起一片沙沙的记录声。

  话音刚落，交接班室的门被轻轻推开，护士长王雪探进头来，脸上带着一丝急切：“陆主任，打扰一下。刚救护车送来个醉酒摔伤的患者，男性，四十岁左右，意识不太清楚，家属说摔倒后一直捂着肚子喊疼，情绪比较激动。”

  陆涛点点头，神色不变：“正好，今天的教学查房，就从这位新入院的患者开始。理论与实践结合，印象更深刻。”

  一行人浩浩荡荡地来到 3 号诊室。

  还没进门，就听到里面传来含糊不清的嘟囔声和压抑的呻吟。

  诊室里，一名中年男性患者躺在检查床上，面色潮红，浑身散发着浓烈的酒气，在床上不安地扭动着，一名护士正努力安抚着他躁动的情绪。

  “谁来负责问诊和初步查体？”陆涛环视着身后的规培生队伍。

  现场出现了一阵短暂的沉默。

  几个资历较浅的规培生不自觉地后退了半步，眼神有些飘忽。

  醉酒患者向来是急诊科最让人头疼的类型之一——意识不清、配合度差、病史采集困难，病情极易被酒精中毒的症状所掩盖，是临床误诊的高发区。

  陆涛的目光落在了队伍最后方、神情最为紧张的王明身上：“王明，你试试。”

  王明深吸一口气，像是鼓足了勇气，上前一步，尽量让自己的声音听起来平稳：“先生，您好，我是医生。您能告诉我您哪里不舒服吗？是怎么受的伤？”

  患者似乎被声音打扰，烦躁地挥了挥手，含糊地骂了一句，随即猛地侧身，剧烈地咳嗽起来，“哇”的一声，一股混杂着食物残渣和胃液的呕吐物喷溅而出，差点溅到王明的白大褂上。

  王明下意识地惊叫一声，猛地向后跳了一步，脚跟绊到了身后的器械车，发出“哐当”一声响，脸瞬间涨得通红，显得十分狼狈。

  几乎在同时，陆涛一个箭步上前，左手稳稳地扶住患者的头部偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道，右手已经接过护士迅速递来的纱布和污物盆，动作流畅而精准地清理着患者口鼻周围的分泌物，整个过程没有丝毫犹豫和嫌弃。

  “在急诊科，每一个呕吐物都是重要的诊断线索，不能轻易放过。”

  陆涛的声音依旧平静如常，仿佛刚才惊险的一幕只是日常工作中最普通的一个插曲。

  他用压舌板轻轻拨动污物盆中的呕吐物，仔细观察着，“注意观察颜色、性状、有无食物残渣或异常内容物……王明，你过来仔细看，能发现什么吗？”

  王明强忍着胃部的不适和刚才的尴尬，凑近了一些，屏住呼吸仔细观察着那摊刺鼻的呕吐物。

  几秒钟后，他眼睛睁大：“有……有血丝！是暗红色的，有点像……像咖啡渣的颜色！”

  “观察得很仔细！正确！”陆涛赞许地点点头，立刻下达指令，“咖啡样呕吐物高度提示上消化道出血，可能源于食管胃底静脉曲张破裂或消化性溃疡。立即抽血查血常规、凝血功能，交叉配血备用，准备急诊胃镜！”

  他一边说，一边熟练地戴上新的手套，开始为患者进行腹部触诊，同时向围观的医生护士们讲解要点：“对于醉酒患者，尤其要警惕酒精掩盖急腹症的表现。触诊时手法要轻柔但到位，特别注意腹肌的紧张度、有无固定的压痛点、反跳痛是否存在。同时要关注生命体征，警惕休克早期表现。”

  在场的规培生们纷纷拿出手机，拍照记录下陆涛示范的标准触诊手法和体位。

  年资最高的住院医小李忍不住轻声对旁边的同事嘀咕：“陆主任这手法，这临场反应，比教科书上讲的还要标准、实用得多。”

  【成功处置突发情况，展现临床带教能力，教学经验+3】

  【规培生王明临床观察力与勇气+1】

  接下来的查房过程中，陆涛不断抛出问题，引导年轻医生们思考：“如果今晚是你们独立值夜班，遇到这样的患者，会优先安排哪些必要的检查？”“这个患者目前最需要请哪些专科紧急会诊？理由是什么？”

  他鼓励每个人发表看法，即使是不成熟的甚至错误的观点，他也耐心听完，然后从循证医学的角度进行分析和纠正，而不是简单地否定。

  轮到 5 床的一位老年腹痛患者时，情况变得更加复杂。

  患者有二十多年的糖尿病史，痛觉阈值升高，对疼痛不敏感，自诉腹痛程度不重，但表情痛苦。

  血常规显示白细胞只是轻度升高，腹部超声也没有发现典型的阑尾炎或胆囊炎征象。

  “我觉得可能就是老年人肠胃功能紊乱，普通的肠胃炎。”一个规培生怯生生地提出自己的看法。

  “我猜可能是阑尾炎，但位置不典型或者症状被糖尿病影响了。”另一个规培生提出了不同的看法。

  陆涛没有直接评判谁对谁错，而是引导大家像侦探破案一样，一步步梳理所有可用的线索：“对于有长期糖尿病史的老年腹痛患者，要特别提高警惕，不能只看常规指标。除了常见的炎症和梗阻，更要重点排除血管性问题，比如肠系膜血管栓塞或腹主动脉问题。查体时要特别注意听诊腹部有无血管杂音，一个非常重要的步骤是测量双侧上肢和下肢的血压，进行对比。”

  按照他的指导，护士立即为患者测量了双侧肱动脉和踝动脉血压。

  结果令人吃惊：患者左下肢的血压明显低于右侧，差值超过了 30mmHg。

  “高度怀疑血管问题！立即安排急诊腹部增强 CT 血管成像（CTA）！”陆涛果断下令。

  检查结果很快回报：腹主动脉夹层（Stanford B 型）。

  这个诊断结果让所有在场的人都倒吸了一口冷气——腹主动脉夹层是极其凶险的血管急症，死亡率极高，一旦误诊或延误处理，后果不堪设想。

  “临床思维一定不能局限，更不能被不典型的表象所迷惑。”

  陆涛总结道，目光扫过一张张心有余悸的年轻面孔，“要像经验丰富的侦探一样，不放过任何细微的蛛丝马迹，大胆假设，小心求证。对于高危人群，要有针对性地扩大鉴别诊断范围。”

  中午的食堂人声鼎沸。

  王明特意端着盛得满满的餐盘，在人群中找到独自坐在角落里的陆涛，有些拘谨地问：“陆主任，这边有人吗？我能坐这儿吗？”

  “坐吧。”陆涛点点头，指了指对面的空位。

  王明坐下后，迫不及待地说：“陆主任，今天上午那个醉酒患者，后来急诊胃镜做了，确诊是十二指肠球部溃疡出血，还挺深的。要不是您第一时间提醒我们注意呕吐物性状，我们可能真就按普通醉酒和软组织损伤处理了，那可就延误大事了！”

  陆涛笑了笑，夹起一筷子清炒豆芽：“急诊科的工作就是这样，细节往往决定成败，甚至决定生死。经验多了，自然就会养成习惯。”

  “还有那个腹主动脉夹层的老年患者，”王明的语气中带着明显后怕，“现在想想都脊背发凉。要不是您坚持要测双侧血压，我们根本想不到血管问题上去，常规处理肯定就耽误了！真是太险了！”

  “经验都是积累出来的，也包括从错误和教训中学习。”

  陆涛的语气平和，带着一种历经岁月沉淀的豁达，“我年轻时刚独立值班，也犯过错误，差点误诊过一个类似的不典型心肌梗死患者，记忆犹新。所以现在特别愿意和你们分享这些经验教训。”

  下午的工作依旧忙碌。

  四点多钟，急诊科分诊台又来了一位六十多岁、主诉“胸痛”的老太太。

  心电图检查没有发现典型的 ST 段抬高或压低等心肌缺血表现，初步体格检查也无明显异常。

  几个年轻医生初步判断可能是肋软骨炎或神经痛。

  但陆涛在问诊时，注意到一个细微之处：患者虽然在描述胸口正中位置的闷痛，但右手却时不时揉搓着自己的下巴和左侧牙关。

  “老人家，您除了感觉胸口闷、不舒服之外，下巴或者牙齿这边有没有什么特别的感觉？比如酸胀、麻木或者说不清的难受？”陆涛温和地询问道。

  老太太愣了一下，随即连连点头：“哎哟，医生您不说我都没特意想，我这左边下巴和牙根这儿，确实是有点酸酸胀胀的感觉，跟胸口这闷痛好像还连着似的！怪不舒服的！”

  陆涛心中警铃大作，这是非常不典型的心肌梗死症状！

  他立即安排复查心电图，并加急检查心肌酶谱和肌钙蛋白。

  结果回报：肌钙蛋白 I 显著升高，提示急性心肌梗死！

  这个病例再次给在场的年轻医生们上了生动的一课：心肌梗死的表现千变万化，绝非只有教科书上典型的胸骨后压榨性疼痛，对于高危人群，任何上至下巴、下至脐部的难以解释的不适，都需要警惕心源性问题。

  下班时，王明追到更衣室门口，脸上带着崇拜和渴望：“陆主任，我今天看您问诊的时候，经常会顺便给患者摸摸脉象，然后好像就能抓住一些关键点。我……我能跟您学学中医诊脉吗？觉得特别神奇！”

  陆涛正在换下白大褂，闻言系鞋带的手顿了顿，抬头看着这个眼神炽热的年轻人，笑了笑：“中医诊脉是一门深奥的学问，需要长时间的静心练习和感悟，不是一朝一夕能掌握的。不过你有这个兴趣是好事。”

  他系好鞋带，站起身，拍了拍王明的肩膀：“这样吧，明天早会，我带一个针灸经络模型来，先从最基础的十二经络循行和常用穴位讲起，算是入门。诊脉的话，以后有机会可以从最基本的浮、沉、迟、数几种常见脉象开始体会。”

  “太好了！谢谢陆主任！”王明兴奋得差点跳起来，脸上绽放出光彩，“我这就回宿舍准备个新的笔记本，专门记录中医知识！”

  走出医院大门，初秋的夕阳将金色的余晖洒在身上，带着一丝暖意。

  陆涛看着王明雀跃跑远的背影，不禁想起二十多年前，自己刚进医院轮转时的样子，也是这般对医学的每一个领域都充满好奇和渴望。

  时光飞逝，如今，轮到他来带领和培养下一代年轻的医者了。

  口袋里的手机嗡嗡震动起来，是妻子周蕙发来的短信：“小斌五点的车，估计快到家了。我做了他最爱吃的糖醋排骨和清蒸鱼。你几点能回来？”

  陆涛脸上露出一丝温和的笑意，快速回复：“刚下班，马上出发。”

  回家的路上，他在路过那家熟悉的“康宁大药房”时停下脚步，推门进去。

  不仅买了明天教学要用的针灸模型，还特意挑选了一包标准规格的练习用无菌银针。